Сорокин B.C., Брюн Е.А. "Профилактика наркомании: стратегия и методы"

ПРОФИЛАКТИКА НАРКОМАНИИ:
СТРАТЕГИЯ И МЕТОДЫ

Сорокин B.C., Брюн Е.А.
2-я международная научно-практическая
конференция "ВИЧ/СПИД в развитых странах"
4-5 декабря 2008 г. Москва

   Общая мировая тенденция распространения потребления наркотиков и увеличение числа больных говорит о том, что этот вызов современности остается без адекватного ответа: отмечается как рост производства и предложений наркотиков на нелегальном рынке, так и рост спроса на наркотики. Прежде всего, это касается подростков и молодежи. 
    Стратегия профилактики наркомании и ассоциированных с ней заболеваний, включая ВИЧ-инфекцию, определяется теми концепциями, которые закладываются в определение наркомании как медико-социального явления. 
    Для организации системы профилактики наркомании важно понимание причин и условий формирования этого заболевания. Мы придерживаемся той парадигмы, что наркомания, как и любое наркологическое заболевание, реализуется в связи с накоплением в течение индивидуальной истории жизни различных факторов риска: биологических, психологических, информационных, социо-культурных и других факторов.

      Первый комплекс профилактической работы - 

первичная профилактика

    . Эффективность этой работы зависит от того насколько мы учитываем факторы риска, влияющие на выбор человека потреблять или нет наркотики. Что это за факторы:
  1. Генетические факторы. Понятно, что наркомания или алкоголизм непосредственно по наследству не передаются. Но генетически передаются нарушения биохимии головного мозга, в частности дофаминовый обмен, ответственный за "стремление к новизне", и серотониновый обмен, определяющий уровень депрессивного реагирования на жизненные неудачи, и ряд других генетических факторов.
  2. Врожденные факторы риска связаны, прежде всего, с употреблением женщиной в течение беременности психоактивных вещества (табак, алкоголь, наркотики), следствием чего являются неврологические и соматические расстройства у ребенка. Редко оцениваемым фактором риска является патология в родах, в том числе неоправданная стимуляция родов, кесарево сечение без жизненной необходимости, что приводит к травматизации мозга ребенка, которая в свою очередь ведет к нарушениям психического развития, трудностям обучения и нарушениям адаптации. 
    К важным биологическим факторам риска нужно отнести гиперкинетический синдром с дефицитом внимания, внутричерепная гипертензия, обнаруживаемые у детей в возрасте 2-6 лет;
  3. Факторы риска, связанные с психологическим климатом в семье: избыточная гиперопека или гипоопека, дефицит телесного, эмоционального и речевого контакта с матерью, потворство любым пожеланиям детей, сенсорная депривация, злоупотребление техническим образованием в ущерб культурно-мифологическому воспитанию.
  4. Информационная среда как фактор риска. Очень часто родители не контролируют свободное время детей и оставляют их один на один с телевизором и видеомагнитофоном. Просмотр детьми агрессивных, устрашающих фильмов, фильмов, в которых вместо человеческой речи герои общаются междометиями, формирует, по механизмам импринтинга или первичного запечатления, такой же стиль поведения. У детей, не овладевших к пяти годам, правильной речью и дифференцированными эмоциями, заметно повышается риск расстройств поведения и трудностей адаптации.
  5. К факторам риска, связанным с нахождением детей в организованных детских коллективах, относятся:
    • скученность в группах детских садов, что приводит к формированию у детей агрессивного поведения или невротического развития личности;
    • обездвиженность за партой в первом классе школы примерно у 25% школьников влечет нарушения усвоения учебной программы. Эти дети становятся изгоями сначала у учителей, потом у родителей и потом у соучеников и практически выключаются из учебного и воспитательного процесса.
  6. В подростковом возрасте важную роль играют биологические факторы риска: раннее и быстрое половое созревание, "пубертатный криз". Подростки тяжело переживают неудачи в дружбе и любви, рассогласование уровня притязаний и реализации своих возможностей. В этом возрасте подростки приобщаются к молодежным субкультурам, в том числе и к наркотическим субкультурами.

    Накопление указанных факторов риска приводит к аномалии психического развития, не адаптивному поведению, в том числе к формированию зависимого поведения.

      Следующий комплекс профилактики - 

вторичная профилактика

    , которая должна включать в себя:
  1. Выявление групп риска в организованных - учебных и трудовых - коллективах в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОТ.
  2. Обучающие программы в различных возрастных группах.
      Комплекс 

третичной профилактика

     же представляет собой в сжатом виде следующие действия:
  1. Интервенция.
  2. Детоксикация.
  3. Лечение психопатологических расстройств.
  4. Психотерапия и коррекция личностных расстройств.
  5. Реабилитация.
  6. Формирование лечебной субкультуры как антитезы наркотической субкультуры.

    Все выше сказанное говорит о сложности проблемы профилактики наркомании и о сложности организации профилактических мероприятий. В идеале каждый фактор риска нуждается в коррекции. В разработке специализированных программ от генетического консультирования и своевременного вмешательства медицинских специалистов, психологов и педагогов, до обучения родителей правильному воспитанию своих детей и формированию информационной и культурной среды свободной от наркотической идеологии. 
    На основе изложенного понимания механизмов формирования наркомании, Департамент здравоохранения строит стратегию профилактики и моделирует программы профилактики. 
    Москва проводит активную политику по преодолению негативных последствий наркомании, алкоголизма и других видов зависимости. 
    В 1998 г. был создан Межведомственный совет по борьбе с незаконным оборотом наркотиков (с 2008 г. - Антинаркотическая комиссия в городе Москве), который во взаимодействии с Управлением ФСКН по г. Москве, правоохранительными органами и другими заинтересованными ведомствами координирует деятельность по профилактике наркомании. 
    В 2003 г. были разработаны и утверждены Департаментом здравоохранения города Москвы "Стандарты организации наркологической помощи", включающие единую взаимосвязанную технологию профилактики, лечения и реаблитации больных наркоманией и других видов зависимости. 
    В 2005-2007 г.г. разработана и внедрена программа реабилитации больных наркологического профиля и в 2008 г. утвержден стандарт реабилитации больных наркологического профиля. 
    В 2008 г. начато сотрудничество с Государственной службой занятости населения по г. Москве в части профориентации, профобразования и трудоустройства больных наркологического профиля, проходящих реабилитацию в наркологических учреждениях Департамента здравоохранения. 

    Что представляет собой система профилактики в городе Москве. 
    В 2004 г. была разработана Единая концепция профилактики алкоголизма и наркомании в семье, трудовых и учебных коллективах, которая в 2005 г. была одобрена к внедрению Межведомственным советом по борьбе с незаконным оборотом наркотиков в г. Москве. 
    Реализуется Комплексная городская целевая программа профилактики правонарушений, борьбы с преступностью и обеспечения безопасности граждан в городе Москве на 2006-2010 годы, в которую входит блок профилактики наркомании. 
    В 2006 г. по поручению Мэра Москвы Ю.М. Лужкова был разработан закон города Москвы "О профилактике наркомании и незаконного оборота наркотических средств, психотропных веществ в г. Москве". В рабочей группе по разработке проекта закона принимали участие специалисты Департамента здравоохранения. 
    В 2007 г. данный закон был принят Московской городской Думой. В текст закона вошел ряд положений Единой концепции, в частности по взаимодействию с образовательными учреждениями и трудовыми коллективами. 
    В закон вошла статья о реабилитации сотрудников трудовых коллективов, проходящих лечение в связи с наркологическим заболеванием на основе законодательства о социальном партнерстве. Данное положение является юридической основой для включения в коллективные договоры предприятий пунктов о профилактике наркомании и других наркологических заболеваний на предприятии, в том числе по регулярному обследованию и наркологическому лечению при выявлении наркологического заболевания. 
    После выхода данного закона заметно активизировалась работа в организованных - трудовых и учебных - коллективах по активному раннему выявлению потребителей наркотических и других психоактивных веществ и привлечению больных в лечебно-реабилитационные программы. 
    В настоящее время в городе Москве охвачено профилактической работой 1227 учреждение: 6 трудовых коллективов, школы и интернаты - 628 (43%), средние специальные учреждения - 160 (69%), ВУЗы - 52 (39%). В летний период проводилась работа в детских оздоровительных лагерях. Охвачено городских детских оздоровительных лагерей - 372, загородных детских оздоровительных лагерей - 46. 
    В текущем году проведен 331 профилактический осмотр в средних и высших учебных заведениях. Всего осмотрено 3518 человек, взято на профилактическое наблюдение 185 человек или около 5% от всех осмотренных. 
    В комиссии по делам несовершеннолетних при районных управах в 2008 г. проведено 387 выходов, осмотрено 3130 человек, взято на профилактическое наблюдение 461 человек (15%). 
    В инспекции по делам несовершеннолетних ГУВД г.Москвы в 2008 г. осуществлено 280 выходов, осмотрено 1827 человек, взято под наблюдение -356 человек (19%). 
    Одной из основных форм профилактической работы с молодежью является проведение практических обучающих тренингов в учебных учреждениях. 
    За 2008 г проведено 727 тренингов с несовершеннолетними, направленные на профилактику употребления наркотических веществ. В учебных тренингах принимали участие 11.346 человек. 
    Профилактика ВИЧ-инфекции в группе больных наркоманией рассматривается нами в контексте общей профилактики потребления наркотиков. 
    В популяции жителей Москвы выявлено немногим более 30 тысяч человек с ВИЧ-инфекцией. Около 18 тысяч из них, или 60%, регулярно наблюдаются в Московском городском центре "СПИД". В этой группе больные наркоманией составляют 57%. 
    Около 59% больных наркоманией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией параллельно проходят лечение в наркологических учреждениях, в том числе участвуют в специальных программах реабилитации и формирования приверженности к антиретровирусной терапии. 

    В течение последних лет широко дискутируется вопрос о выработке стратегии профилактики ВИЧ-инфекции в когорте больных наркоманией с инъекционным способом введения наркотиков. 
    В западных странах достаточно широко используются так называемая "заместительная терапия метадоном" и различные программы "снижения вреда". Суть этих программ сводится к тому, чтобы научить больного безопасному употреблению наркотика, а в случае невозможности отказа больного от употребления наркотиков, дать ему возможность легально употреблять наркотик, в частности метадон, а в некоторых странах и героин, что с точки зрения ряда ученых и организаторов здравоохранения снижает риск распространения ВИЧ-инфекции.

       Россия, присоединившись ко всем международным Конвенциям по наркотикам, не использует наркотические средства и психотропные вещества в лечении больных наркоманией и профилактики ВИЧ-инфекции, что мотивируется следующими соображениями. Наши мотивации будут выстроены как ответ на аргументы сторонников данных программ.
  1. "Стабилизация состояния больного". Для больного героиновой наркоманией, находящегося в состоянии абстиненции, применение любого наркотического средства опийного ряда от кодеина до метадона приводит к нормализации биохимической составляющей и к стабилизации состояния.
  2. "Сокращение потребления наркотиков вне получаемой терапии, "на стороне". Больной героиновой наркоманией использует героин для достижения специфического психического состояния интоксикации. Метадон не дает эйфоризирующего эффекта, в связи с чем патологическое влечение у больного к получению именно "героиновой эйфории" сохраняется. Это толкает больного на параллельное использование и метадона, и героина, что в свою очередь приводит к увеличению отравлений и смертности от передозировки. Например, о данным ECAD (Европейские города против наркотиков) за 9 лет проведения в Швеции метадоновой программы умерло 33 % ее участников.
  3. "Большая возможность для психо-социальной интеграции, трудовой деятельности". По данным Палаты врачей города Берлина около 30% больных наркоманией получая метадон, полностью интегрировались в общество, а еще 10% отказались и от нелегальных наркотиков, но и от метадона. 
    Этот показатель сопоставим с эффективностью наших лечебно-реабилитационных программ без применения метадона: около 40% годовых ремиссий с возвратом к учебе или труду и 10-13% ремиссий свыше 2-х лет.
  4. "Уменьшение заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами ("В" и "С") и ВИЧ - инфекцией". Поскольку заместительная терапия метадоном не обеспечивает отказа от инъекционного употребления "уличных" наркотиков, то её введение не сможет снизить риск распространение ВИЧ/СПИД. Кроме того, вирус иммунодефицита человека давно вышел за пределы популяции инъекционных наркоманов - их доля среди общего числа ВИЧ-инфицированных неуклонно снижается.
  5. "Сокращение преступности/проституции". По данным ECAD в Швеции 69 % участников метадоновой программы продолжали совершать преступления. Там же в Швеции начали закрывать кабинеты программы снижения вреда, как не эффективные.
  6. "Создание базы для последующей отмены наркотика". Употребление наркотического средства больным наркоманией постоянно поддерживает биохимические и патофизиологические механизмы зависимости и не может служить базой для отмены привычного наркотика. Попытки постепенного длительного, в течение до 2-х лет, снижения дозы метадона с последующей отменой, пока не имеют научных доказательств. 
    Кроме того, в отчётах МККН ООН неоднократно подчеркивалось, что введение метадоновых программ влечёт рост метадоновых наркоманий.

    К этому можно добавить, что заместительная терапия может применяться только в отношении героиновых (опийных) больных наркоманией, но во всех странах наблюдается рост наркоманий, связанных с другими наркотиками, что говорит о том, что введение метадоновых программ не решает проблему наркомании в целом. 
    В отношении программ "harm redaction" мне бы хотелось процитировать директора службы по контролю за наркотиками администрации Президента США Уолтерса, который на международной конференции "Европейские города против наркотиков" в 2005 г. сказал, что программы снижения вреда, включая метадоновые программы, являются "карикатурой на борьбу с наркоманией": данные программы отвлекают внимание, денежные и кадровые ресурсы от необходимой работы по профилактике и по организации прессинга на потребителей наркотиков с целью заставить их отказаться от приема наркотиков.

      Таким образом, 

Департамент здравоохранения города Москвы считает приоритетной системную стратегию первичной, вторичной и третичной профилактики наркомании и связанных с ней медико-социальных проблем

    , которая включает в себя следующие основные компоненты:
  1. Организация социального прессинга на наркотическую субкультуру, включая разработку соответствующего законодательства.
  2. Профилактика факторов риска.
  3. Своевременное выявление групп риска.
  4. Лечебно-реабилитационная помощь с длительным сопровождением больного.
  5. Организация информационной среды, лишенной наркотической идеологии.