Зависит ли наше будущее от наших решений

 

Представитель Швеции Керстин Шелль, координатор по ВИЧ и гепатиту в тюрьмах Европы, лаконично и с использованием наглядного материала, ознакомила собравшихся с положением дел по обсуждаемой проблеме в Швеции, Дании и Норвегии, сравнив тем самым два различных подхода к проблеме распространения ВИЧ-инфекции среди наркозависимых.

Керстин Шелль.

Керстин Шелль.

Швеция – страна маленькая. И обстоятельная. Видимо, именно это позволило вести тщательный учет всех наркозависимых Швеции. Согласно приведенным докладчицей данным, на 31.12.2003 в Швеции было 6239 ВИЧ-инфицированных, из них 904 – наркозависимые. Увеличение численности группы ВИЧ-инфицированных происходит по нескольким каналам: это лица с гомосексуальной ориентацией, наркозависимые, принимающие наркотик внутривенно, и лица, получившие вирус ВИЧ при гетеросексуальном контакте без применения средств индивидуальной защиты, в основном это иvмигранты из стран Африки.

После обнародования таких данных в зале возникло некое оживление: присутствующие в большинстве своем живо реагировали на услышанное и негромко делились с рядом сидящими своим впечатлением. Можно было услышать: «И это все? Чего тут бороться-то!», «Вот это порядок в стране, до последнего человека сосчитали». В воздухе витало легкое чувство зависти к более благополучному северному соседу. Однако чувство это было слегка приглушено словами о добровольности подобного обследования, что позволило присутствующим предположить наличие некой скрытой, латентной заболеваемости.

А докладчица тем временем перешла к исторической ретроспективе событий. Тест для выявления вируса иммунодефицита человека Швеция получила в 1985 году, и сразу было проведено обследование школ и колоний страны. К ужасу общественности оказалось, что примерно половина внутривенно потребляющих наркотики заражены ВИЧ. Справившись с чувствами, общественное мнение стало определяться со своей позицией по этому вопросу. Что делать: сосредоточить внимание на больных ВИЧ, чтобы прервать перенос инфекции от больных наркоманов к пока еще незараженным? На это направлена используемая во многих случаях практика свободного обмена использованных шприцев на новые, стерильные. Однако победила точка зрения тех, кто утверждал, что подобная тактика, направленная на борьбу с ВИЧ, подспудно приводит обывателей к мысли о доступности, разрешенности и даже безобидности наркотиков – ведь обмен проводится совершенно открыто, доступно, обыденно. Между тем ситуация с наркопотреблением в Швеции далеко не так благополучна, как хотелось бы.

Однако, вслед за Керстин Шелль, пройдемся по истории вопроса.

Охваченное беспокойством шведское общество инициировало проведение в исправительных учреждениях страны проекта, направленного на выявление среди контингента уровня зараженности ВИЧ и гепатитом. Лицами, не связанными с работой в полиции, были проведены многочисленные интервью, и в результате оказалось, что 93% (!) героинозависимых наркоманов заражены вирусом иммунодефицита человека. Среди амфетаминозависимых процент был существенно ниже – 5% – но этой зависимости были подвержены существенно большее количество человек.

Исследованиями образцов замороженной крови было установлено, что вирус появился в среде героиноманов с 1983 года.

Данные, полученные в результате проведения социально-медицинского проекта в тюрьмах в 1987–1998 годах, показали существенное снижение процента ВИЧ-инфицированных среди наркозависимых – 7,7% среди обследованных. При этом у героинозависимых этот показатель равен 15,5%, а у амфетаминозависимых – 4,6%. При этом докладчица обратила внимание собравшихся, что в связи с тем, что амфетамин повышает и сексуальную активность, резонно предполагать, что в части случаев заражение произошло половым путем.

В июне 1999 года ввиду успешности проведенных мероприятий деятельность проекта была свернута. Однако в 2001, после того как вновь проведенные исследования показали существенный рост числа ВИЧ-инфицированных, деятельность проекта была возобновлена. В 2003 году по программе тестирования было принято 705 человек, из них 504 – наркозависимых. (Снова легкий вздох аудитории – нам бы такие количественные показатели.) Тест показал наличие ВИЧ-инфекции у двоих амфетаминозависимых мужчин, что дает 0,2% заболевших в год.

В общем среди наркозависимых картина следующая – в основном это амфетаминовая и, несколько меньше, героиновая зависимости, имеются единичные случаи опиумной и кокаиновой зависимостей. Средний возраст наркопотребителей – 36 лет, то есть это последствия давно начавшейся эпидемии, причем для амфетаминозависимых средний возраст еще старше. Героин пришел в Швецию где-то в середине 70-х. ВИЧ-инфицированы в основном представители старшего поколения наркоманов, наиболее маргинальные представители. Молодые наркоманы обладают определенными культурными навыками потребления наркотиков, с должным уважением относятся к личной гигиене, что свидетельствует о действенности предпринимаемых в Швеции профилактических мер.

Статистические данные о сообществе наркопотребляющих, полученные в результате интервью, были представлены докладчицей в виде сводных таблиц, аналогичным образом поступим и в данной публикации.

Дав участникам семинара возможность ознакомиться с представленными данными, Керстин Шелль сказала, что данные о сексуальных контактах наркозависимых полностью соответствуют и общей картине всего населения Швеции. Всего 10% имеют большое количество сексуальных партнеров, именно за счет них среднее число партнеров вышло 2,5. Большинство опрошенных имели одного, постоянного партнера, при этом опрошенные отвечали, что на момент опроса не имели сексуальных контактов на протяжении года. Это определяет как общую картину наркопотребления в стране (высокий процент использующих сексуально стимулирующий наркотик), так и преимущественно несексуальный путь передачи ВИЧ-инфекции. И это при том, что ВИЧ-инфицированными в Швеции оказываются преимущественно женщины, а пользование презервативом нехарактерно для шведов. (За подтверждением можно обратиться к приведенным статистическим данным.)

В результате работы с учетом полученных статистических данных были приняты минимально необходимые требования-призывы к ВИЧ-инфицированным наркопотребителям:

Прекрати потреблять наркотики сам!

Прекрати заражать окружающих – каждому наркопотребителю чистый шприц (или хотя бы стерилизация кипячением после каждого пользователя)!

Используй презерватив при всех половых контактах!

Медиана возраста наркодебюта: 14 лет. Типичный препарат: каннабис (80%), затем амфетамин (через рот – 8%, внутривенно – 5%), остальные наркотики – одиночное потребление.
Медиана возраста дебюта по ЗНВ(зависимость наркотическая внутривенная): 19 лет.
Типичный препарат: амфетамин (68%) и героин (30%).
Последнее потребление наркотиков: 73% – в неделю задержания, из них 57% – в день задержания. 69% сообщили, что за последний год вводили наркотик инструментами, которыми до них пользовались другие. 
57% сообщили, что кто-то другой пользовался их инструментами в течение последнего года.
Среднее значение числа сексуальных партнеров за последний год :2,5, медиана 1 (варьирует 0 – 50).
Среднее значение числа вводящих внутривенно сексуальных партнеров: 1,4, медиана 1.
36% иногда пользовались презервативами за последние 3 года.
16% пользовались презервативами при последнем половом контакте.

Однако, признала Кестин Шелль, эти призывы не получили отклика среди наркопотребителей. Зато предложение анонимно пройти тест на ВИЧ неожиданно приобрело популярность. Проходить тест стали почти все. Стало принято говорить о наличии или отсутствии у себя ВИЧ-инфекции, предупреждая тем самым окружающих. Быстро выработался своеобразный «политес» – при коллективном приеме наркотика ВИЧ-инфицированные пользовались шприцем после незараженных. Эти «правила общежития» проникли даже в условия тюрем и стали соблюдаться там.

Положительную роль в выработке цивилизованного отношения к ВИЧ-инфицированным сыграла позиция государства по этому вопросу: ВИЧ-инфицированные не подвергались никаким ограничениям, не изолировались от общества, каждый человек определял свои отношения с ВИЧ-инфекцией абсолютно свободно, но в условиях полной открытости информации. Для сравнения докладчица привела пример Англии, где все ВИЧ-инфицированные подлежали изоляции, и потому наличие болезни скрывалось, что ухудшало положение больных и приводило к дальнейшему распространению инфекции.

Перейдя от анализа ситуации к опыту работы по изменению ситуации с наркопотреблением в Швеции, Керстин Шелль начала с метадоновой программы, проводящейся в Швеции с 60-х годов. Программа эта, пропагандирующая замену «тяжелого» наркотика на «легкий», предъявляла жесткие требования к участникам – заключался контракт, по которому участник программы обязался не использовать другой наркотик, не воровать, иначе – исключение из программы. С 80-х годов в программу были приняты также героинозависимые и ВИЧ-инфицированные. Трудно говорить о успешности или неуспешности этой программы, но наркозависимые с героиновой зависимостью «первой волны» говорили, что эта программа сыграла важную роль в их жизни.

Амфетаминозависимым, которых, напомним, в Швеции большинство среди всех наркопотребителей, эта программа не дает ничего.

В рамках дальнейшего развития борьбы с распространением ВИЧ-инфекции в Швеции проходили обсуждения закона о защите от инфицирования. Закон предусматривал обязательную сдачу анализов на ВИЧ и гепатит. До сих пор сдача анализов являлось делом сугубо добровольным. Оказалось, что мнения разделились непредсказуемым образом. Представители гомосексуального меньшинства против такого закона, в то время как наркозависимые приветствуют его. Докладчик особо отметила эту характерную для шведских наркоманов черту – они хорошо знают закон, соблюдают его и ссылаются на его требования в соответствующих случаях. (Легкий вздох присутствующих: наши люди в массе своей не знают почти ничего, а уж ссылаться на требования закона – дело и вовсе невиданное. И на практике бесполезное.)

Заглядывая в будущее, Керстин Шелль отметила, что неукоснительно работающее правило «меньше наркоманов – меньше денег на профилактику наркомании» наносит большой урон делу борьбы с наркоманией. Современные молодые наркоманы «не уважают» ВИЧ-инфекцию, не испытывают страха перед ней. А это может сработать в качестве предпосылки для будущей эпидемии. Необходимо частое проведение проб на ВИЧ-инфицированность для надежного мониторинга. Необходимо искать «клиентов» и подстраивать под них свою работу.

Зависимость наркотическая внутривенная и факторы, тормозящие ВИЧ

Бесплатное тестирование на ВИЧ и легкая доступность – в тюрьмах, больницах и реабилитационных центрах.
Ответственность самого наркомана – открытость информации о заражении ВИЧ внутри группы.
Отсутствие сегрегации и дискриминации наркоманов-носителей ВИЧ в тюрьмах или в процессе лечения
 Дополнительные ресурсы для профилактики ВИЧ в сфере исполнения наказаний и в социальной сфере – начало.
Специальное отделение в больнице для наркоманов-носителей ВИЧ, Стокгольм.
Больше мест в метадоновой программе.
Закон о защите от заразных болезней – никакого страха тестирования.

(Да уж, для условий нашей страны фраза эта прозвучала настолько диковинно, что у присутствующих даже не нашлось сил для вздоха. Нам даже ЖЭКи так и не удалось заставить повернуться к человеку хотя бы в профиль, не то что «искать клиентов»!)

Завершив такой потрясающей фразой обзор ситуации с наркопотреблением в Швеции, докладчик перешла к сравнительному анализу положения в других странах.

Взяв в качестве примера три близкие по географическому и экономическому положению страны – Данию, Норвегию и Швецию, Керстин Шелль отметила существенную разницу в законодательствах этих стран по отношению к потребителям наркотических веществ. В Швеции приняты весьма жесткие законы по ВИЧ-инфекции, в Дании законодательство настроено весьма либерально, а законодательство Норвегии занимает промежуточную позицию.

По отношению к программе обмена использованных шприцев на новые: в Швеции шприц в Стокгольме нельзя ни обменять, ни купить в аптеке в свободной продаже (в Мальме, например, и еще кое-где программа обмена шприцев, однако, существует). В Дании же все необходимое можно и обменять, и совершенно свободно купить в аптеке. В Швеции и Норвегии существует сеть консультаций для выявления ВИЧ-инфекции на самой ранней стадии. В Дании тоже существует возможность сдачи анализов на ВИЧ, но с 1997 года на результат этого анализа государством внимания не обращается, то есть эта информация лишь для удовлетворения личного интереса.

А вот факт. Если с середины 80-х годов в Норвегии, Дании и Швеции отмечался резкий рост числа ВИЧ-инфицированных, то проведенные в 1991 – 1996 году исследования показали:

– для Дании ситуация была стабильной – как в 1991, так и в 1996 году число ВИЧ-инфицированных в среднем было 1,49 на 1000 наркозависимых;

– для Норвегии исследования показали снижение числа инфицированных с 0,92 в 1991 до 0,58 в 1996 году;

– для Швеции – снижение с 0,77 до 0,58 на тысячу.

Анализ показал верность избранной Швецией стратегии борьбы. Обмен шприцев сам по себе существенно не влияет на ситуацию, зато действующие пункты обмена шприцев являются точками концентрации наркозависимых лиц и местами проведения с ними адресной профилактической работы.

ЗНВ и ВИЧ – будущее

Малое распространение заражения – меньше затраты ресурсов;
уменьшится тестирование на ВИЧ;
профилактическая работа ослабнет.
У молодых наркоманов ЗНВ слабее страх заразиться ВИЧ, чем у старшего поколения.

Социально-медицинский проект в тюрьмах, 1987-1998 г.

Численность обнаруженных в ходе проекта носителей ВИЧ, всего: 53 человека.
Из них злоупотребляющие:
– амфетамином – 39 человек
– героином – 14 человек

Как предупредить новую эпидемию ВИЧ среди наркоманов ЗНВ

Тестирование на ВИЧ среди наркоманов ЗНВ должно расти.
Вышеупомянутое может происходить, только если наркоманы получают предложение (иногда уговариваются) при личном контакте; например в тюрьме, колонии, больнице, реабилитационном центре.
Посредством проекта по обмену шприцев.

Сравнения

В Дании и Норвегии хороший доступ к обмену шприцев и легальной покупке игл для наркоманов.
В Швеции проводится только два проекта по обмену шприцев в районах, где заражение ВИЧ всегда было низким.
В Норвегии и Швеции упор делался на тестирование на ВИЧ и консультирование наркоманов.
В Дании с 1987 года тестирование проводится все меньше.
Законодательство по ВИЧ жесткое в Швеции, нейтральное в Норвегии и либеральное в Дании.
После первой волны быстрого распространения ВИЧ , заражение ВИЧ стабилизировалось на разных уровнях в трех рассматриваемых странах:
- в Дании 1,49 на 1000 наркоманов ЗНВ с 1991 года, то же в 1996 году.
- в Норвегии 0,92 на 1000 в 1991 и 0,58 – в 1996
- в Швеции 0,77 на 1000 в 1991 и 0,58 – в 1996 году.
Выводы: высокий уровень тестирования и консультирования о ВИЧ, вероятно, важнее для остановки эпидемии ВИЧ, чем обмен шприцев. В странах, где тестирование и консультирование не используются, необходимо начинать эту работу как можно быстрее.

Керстин Шелль поделилась и своими впечатлениями о недавней поездке в Эстонию. По словам Керстин, эстонские наркопотребители чувствуют себя потерянными, никому не нужными. У них отсутствует мотивация к дальнейшей жизни, в которой они не видят места для себя. Отсюда пессимизм и нежелание что-либо менять в себе. Вдвойне это касается и ВИЧ-инфицированных. Эстония – бедная страна, у нее нет средств на покупку или разработку лекарств для ВИЧ-инфицированных. Но всегда есть возможность для надежды. ВИЧ-инфекция не всегда является причиной смерти для наркозависимых, у них много шансов умереть от передозировки, общего отравления организма и многих других сопутствующих наркомании причин. Эстонским ВИЧ-инфицированным Керстин Шелль советовала не отчаиваться, не ставить на себе крест, а соблюдать меры предосторожности и личной гигиены, прекратить наркопотребление, чтобы снизить риск преждевременной смерти, непременно соблюдать меры предосторожности в отношении других лиц, чтобы предупредить распространение инфекции. Лекарства от ВИЧ дороги, но они есть, и лет через пять Эстония наберет достаточные средства для покупки лекарств. Осень важно, чтобы количество нуждающихся в них не превысило финансовые возможности государства. Главное – начать самому что-то делать для себя, это уже шаг на пути к выздоровлению как человека, так и общества.

Что ж, с этим утверждением нельзя не согласиться. Жаль только, что в традициях нашей страны несоответствие наших потребностей нашим же финансовым возможностям...   



© Журнал «Санкт-Петербургский университет», 1995-2003